Übersicht: Intensive Schmerztherapie in der Neurorehabilitation (IST) - Station "Otfrid Foerster"

• Therapie chronischer Schmerzen insbes. Kopf-, Gesichts- und Rückenschmerzen
• Darstellung des Rehabilitationsprozesses
• Vorbemerkung
• Konzept
• Behandlungsdauer
• Personal/Kommunikation
• Räumliche und apparative Ausstattung
• Konzeptevaluierung und Qualitätssicherung
• Zusammenfassung

Therapie chronischer Schmerzen insbes. Kopf-, Gesichts- und Rückenschmerzen

Die neurologische Abteilung der Hardtwaldklinik I behandelt nach einem umfassenden Schmerzverständnis, wobei somatische, psychische und kommunikative Gesichtspunkte im Sinne eines bio-pycho-sozialen Schmerzmodells zugrunde gelegt werden. Neben einer in erster Linie somatisch orientierten Schmerztherapie bei akuten Schmerzzuständen Migräneattacken, Lumboischialgien, Neuralgien), liegt das Schwergewicht auf der Behandlung chronischer Schmerzen, die nach unserer Vorstellung nicht mehr oder nicht ausreichend lediglich medizinisch-somatisch behandelt werden können. Der Strukturierung bzw. Ergänzung der organischen, aber auch psychosomatischen bzw. psychologischen Diagnostik kommt besondere Bedeutung zu.

Grundlage unserer Arbeit ist eine ausführliche Schmerzanamnese, welche neben rein körperlichen und medizinischen Aspekten auch psychosoziale Konfliktsituationen sowie aus der Chronifizierungsforschung bekannte Gesichtspunkte abfragt. Ausführlich werden Aktivitäts- und Teilhabestörungen, Kontextfaktoren und realistische Therapieziele erfragt und benannt. Ein besonderes Augenmerk gilt hierbei der Aufdeckung eines möglichen Schmerzmittelmissbrauches. Regelhaft werden evaluierte Fragebogeninstrumente zur Anamnese und Therapiekontrolle eingesetzt.

 

Beispiel Rückenschmerzen

 

Indikationen:

• degenerative Wirbelsäulenerkrankungen
• mit Ausnahme von akut-entzündlichen Prozessen
• Zustand nach Bandscheibenoperationen
• Somatoforme Schmerzstörungen, die sich vorwiegend im Bereich des Achsenskelettes manifestieren

 

Bei Aufnahme:

Einordnung des unspezifischen Symptoms ”Rückenschmerzen” in Symptomkomplexe bzw. Syndrome. Unter Berücksichtigung von Schmerzanamnese und Befund wird initial eine Einteilung in radikuläre/pseudoradikuläre Wirbelsäulensyndrome, Postnukleotomiesyndrome (failed back surgery), primär orthopädische Krankheitsbilder wie myofasziale Schmerzsyndrome (ggf. konsiliarische fachorthopädische Stellungnahme), neuropsychiatrische Krankheitsbilder wie Fibromyalgie und somatoforme Störungen vorgenommen.

Beachtet werden insbesondere psychosoziale Konfliktsituationen, die das bestehende Krankheitsbild „triggern“ oder unterhalten. Insbesondere sind Risikofaktoren zu identifizieren, die einer unkomplizierten Wiedereingliederung in Beruf und Gesellschaft entgegenstehen, wie z. B.

• erhebliche häuslicheVersorgungsaufgaben
• psychosoziale Belastungen am Arbeitsplatz oder in der Familie
• therapieschwierige und langwierige bisherige medizinische Biografie
• noch erhebliche muskulo-skelettale oder sensomotorische Einschränkungen
• Multimorbidität

Neben notwendigen somatisch orientierten Therapieverfahren (Zuführung zur Bandscheiben-Op. bei operationspflichtigen diskogenen Raumforderungen, Strukturierung der Pharmakotherapie insbesondere in Hinblick auf chronifizierungshemmende Medikation) kommt insbesondere der Schmerzverarbeitung bzw. Schmerzbewältigung eine besondere Bedeutung zu. Primäres Ziel der hier durchgeführten Therapien sind neben der Schmerzlinderung eine Verbesserung von Aktivität und Teilhabe (=Lebensqualität) trotz chronischer Schmerzen.

Darstellung des Rehabilitationsprozesses

• Sichten der Unterlagen
• diagnostische Zuordnung (s. o.)
• Algometrische Fragebogeninstrumente ( beispielsweise PDI, SES, ADS, HADS)
• im Bedarfsfalle konsiliarorthopädische Stellungnahme
• bei Vorliegen von Angst, Depressivität und sonstigen psychosozialen Risikofaktoren psychologische Untersuchung und Psychotherapie

Haupttherapieziel ist Erhalt/Wiederherstellung der Arbeits- und Funktionsfähigkeit so gut wie möglich.

 

Dies wird erreicht durch folgende einzelne Therapieziele:

• Stabilisierung des operierten Segmentes
• Schmerz- und Ödemreduktion
• Erlernen rückengerechten Verhaltens
• angemessene Krankheitsbewältigung
• Selbstversorgung
• berufliche und soziale Wiedereingliederung
• Entwicklung eines Nachsorgekonzeptes

 

Das multimodale Therapiekonzept zur Behandlung chronischer Schmerzen setzt sich aus folgenden Komponenten zusammen:

• Ärztlicherseits schlüssige, konzeptgebundene Pharmakotherapie; ggf. assistierte Medikamentenpause im Falle eines Fehlgebrauches
• Nach Befundaufnahme intensive physiotherapeutische Behandlung über somatische Zugangswege (Muskelketten, Triggerpunkte, Headsche Zonen)
• Physikalische Behandlung (Massage, Wärme/Kälteanwendung, Iontophorese, Akupunktmassage, Reflexzonenmassage, Laser-Therapie, Trigger-point-Massage, [Stanger-] Bäder, Bewegungsbäder [nach Abschluß der Wundheilung], Krankengymnastik, Funktionelle Trainingsthrapie, Sport)
• Indikationsgebundene Vorträge und Gruppenedukation (Rückenschule), entspannende psychosomatische Therapieverfahren (Autogenes Training, progressive Muskelrelaxation nach Jakobson, Atem- und EMG-Biofeedback)
• Verfahren zur Aktivierung und Steigerung von Körperselbsterfahrung und Körperselbstbewußtsein (Motologie in Einzel- und Gruppenverfahren)
• Fallorientierte verhaltenstherapeutische oder tiefenpsychologisch fundierte Gesprächstherapien, zusätzlich Gruppenbehandlungen zur Verarbeitung von Schmerz und Schmerzverhalten (u. a. Schmerzinformationsgruppe, Genussgruppe)
• Neben interdisziplinärer konsiliarischer Abklärung im Klinikverbund kontinuierliche konsiliarische Mitbetreuung im Bedarfsfall, ggf. Vorstellung in der Interdisziplinären Schmerzkonferenz Bad Zwesten
• Reflextherapeutische Behandlungsverfahren wie TENS, Akupunktur und Chirotherapie
• Im Bedarfsfalle invasive Schmerztherapieverfahren wie CT-gesteuerte periradikuläre Infiltrationen und Facettendenervierungen, bzw. Infiltrationen von vegetativen Ganglien (z. B. Stellatumblockaden) bei sympathisch unterhaltenen Schmerzsyndromen (SMP) im Klinikverbund
• Wöchentliche fallbezogene Konferenzen des therapeutischen Teams mit Dokumentation des aktuellen Status, notwendigen Änderungen von Therapiezielen bzw. -modalitäten
• Unterstützung in sozialmedizinischen Belangen, d. h. einer möglichst optimalen Wiedereingliederung in das soziale und berufliche Umfeld
• Sozialmedizinische Einschätzung und deren Erörterung mit dem Patienten
• Anpassen der Reha-Umgebung an die aktuelle Fähigkeits- und Funktionseinschränkungen (z. B. Toilettensitzerhöhung, Stehtisch, Bettwürfel)
• Nachbehandlungsempfehlung und –einleitung, z. B. IRENA

 

Beispiel Kopf- und Gesichtsschmerzen:

 

Indikationen:

• Primäre und sekundäre chronische Kopf- und Gesichtsschmerzen
• mit Ausnahme von operativ zu behandelnden Krankheitsbildern (z. B. chronisch-subdurale Hämatome, intracerebrale Raumforderungen)

 

Bei Aufnahme:

• Ausgehend von klinischen Befunden und Zusatzuntersuchungen ausführliche Anamnese und neurologische Untersuchung
• diagnostische Einstufung gemäß standardisierter und international üblicher Kopfschmerzklassifikationen (ICHD-II)
• Rationalisierung einer häufig bestehenden medikamentösen Polypragmasie, ggf. Medikamentenpause
• kurzfristige Strukturierung bzw. Ergänzung der organischen Diagnostik
• Ausführliche neuro-orthopädische, manualmedizinische, physiotherapeutische Befundaufnahme, insbesondere bei muskulo-skelettal zu verantwortenden Kopfschmerzformen im Sinne von Verkettungssyndromen

 

Ein spezielles Gruppenprogramm für Patienten mit chronischen Kopf- und Gesichtsschmerzen (IST) wird seit 2003 auf Station „O. Foerster“ angeboten

Vorbemerkung

In früheren Zeiten wurde die Therapie chronischer Schmerzen im wesentlichen in akutmedizinischen Einrichtungen betrieben. Erst in den letzten Jahren begann eine Entwicklung, die chronische Schmerzen im Gegensatz zu akuten Schmerzen nicht mehr lediglich als Symptom einer Erkrankung, sondern als eigenständige Erkrankung auffasst. Hieraus wurde folgerichtig abgeleitet, dass bisher in der Akuttherapie bewährte Verfahren nicht hinreichten, sondern rehabilitative Konzepte der Schmerzbehandlung zu erproben seien.

Insbesondere durch moderne Erkenntnisse der Schmerzforschung wurden daher Therapiekonzepte entwickelt, die neben einer wissenschaftlich fundierten und rational begründeten somatischen Behandlung auch Schmerzbewältigung sowie die Auseinandersetzung mit schmerzauslösenden, -unterhaltenden und -intensivierenden Faktoren umfassten. So entstanden neben den erwähnten somatisch dominierten Schmerzambulanzen insbesondere im Bereich der Rehabilitation zahlreiche hauptsächlich psychotherapeutisch arbeitende Einrichtungen, die in der Schmerzverarbeitung die wesentliche Therapieoption sehen, ohne moderne Erkenntnisse über pharmakologische und reflextherapeutische Einflussmöglichkeiten auf chronische Schmerzen zu berücksichtigen.

Beide Therapiepfade isoliert für sich betrachtet sind bei chronifiziert Schmerzkranken nicht hinreichend erfolgreich. Ziel einer modernen Schmerzbehandlung ist es daher, beide Therapieansätze zu einem integrativen Gesamtkonzept zu verbinden, in dessen Rahmen sich kompetente fachbezogene somatische Therapie einerseits und engagierte lösungsorientierte Psychotherapie andererseits wirkungsvoll ergänzen. Insbesondere bei chronischen Schmerzen auf neurologischem Gebiet wie primären Kopfschmerzen, neuropathischen Schmerzen und chronischen Rückenschmerzen (hier Überschneidungen zur Orthopädie) muss Grundlage der Behandlung ein bio-psycho-soziales Krankheitsmodell sein. Erst hieraus können sowohl rationale Pharmakotherapie und medizinische Trainingstherapie (wofür Rehabilitationseinrichtungen prädestiniert sind), als auch Konzepte der Krankheitsverarbeitung und der ressourcenorientierten Psychotherapie abgeleitet werden.

Prof. Dr. Lamprecht, MHH, fasst diese Überlegungen dahingehend zusammen, „dass bei diesem sehr schwierigen Patientengut eine konzeptionelle Einheit von somatischer und psychischer Medizin praktiziert“ werden muss, da hiermit „die größten Chancen zur Erhaltung und Verbesserung des Leistungsbildes verbunden sind“ (Lamprecht 1997).

Konzept

Die IST-Grundkonzeption integriert bewährte Therapiemodule neurologisch-psychosomatischer Rehabilitation, ergänzt durch einen reflextherapeutischen Schwerpunkt und bedarfsweise minimal-invasive Komponenten.
 
 Unter Leitung eines schmerztherapeutisch qualifizierten Neurologen, der mit seinen ärztlichen Mitarbeitern den rehabilitationsmedizinischen Behandlungsrahmen bereitstellt und reflextherapeutische Therapieverfahren einbringt (Chirotherapie, Akupunktur, Neuraltherapie, TENS) durchlaufen ca. 10 Patienten mit unterschiedlichen chronischen neurologischen Schmerzsyndromen als geschlossene Gruppe auf einer neurologischen Rehabilitationsstation eine stationäre Behandlung von vier bis fünf Wochen Dauer. Das Behandlungskonzept beinhaltet als Bestandteile neben reflextherapeutischen Behandlungen Krankheitsinformation, ressourcenorientierte psychologische Einzelgespräche, themenzentrierte (schmerzbezogene) interaktionelle Gruppenpsychotherapie, Entspannungsverfahren, Genusstherapie und Sport/Motologie.
 
 Zwei approbierte Diplompsychologen mit langjähriger Psychotherapieerfahrung führen sowohl die Einzelgespräche, als auch die psychologischen Behandlungsbestandteile durch. Hierdurch wird eine engmaschige und konstante psychotherapeutische Begleitung durch den gesamten Rehabilitationsverlauf gewährleistet.
 
 Ergänzt wird das Programm durch weitere individuell erforderliche rehabilitationsmedizinische Maßnahmen.

Behandlungsdauer

Grundsätzlich vier mit optionaler Verlängerung auf fünf Wochen, gemeinsame Aufnahme- und Entlassungswoche

Ablauf:

Bei Aufnahme:

• Medizinische Aufnahme, organische Abklärung (falls erforderlich), Herausarbeiten des Krankheitskonzeptes des Patienten, Modifikation bei Medikamentenfehlgebrauch; psychologische Aufnahme mit ausführlicher biografischer Anamnese, Festlegung von Therapiezielen

 

Geplanter Therapieumfang pro Woche:

• Mindestens 2 ärztliche/oberärztliche Visiten
• 1 Sitzung Krankheitsinformation
• 2 Sitzungen themenzentrierte lösungsorientierte interaktionelle Gruppenpsychotherapie (TZI)
• 1 psychologisches Einzelgespräch
• 1 Gruppensitzung Genusstherapie
• 2 Gruppensitzungen Entspannungsverfahren (AT/PMR)
• 1 Gruppensitzung Motologie
• 2 reflextherapeutische Behandlungseinheiten (Triggerpunktstimulation, Fußreflexzonenstimulation)

 

Zusätzlich je nach Indikation:

• Physiotherapie/Physik. Therapie nach Indikation (z. B. Rückenschule, BWB, Kopfbehandlung)
• Sport/Funktionelle Trainingstherapie
• Sozialberatung

 

Spezifisch ärztliche Schmerztherapie:

• Rationelle Pharmakotherapie
• Ggf. reflextherapeutische Verfahren (TENS, Neuraltherapie, Chirotherapie, Akupunktur/Laserakupunktur)

 

Falls rehabilitationsmedizinisch von Relevanz minimal-invasive Schmerztherapie (Röntgen-Institut Dres. Mariß/Aref, Hardtwaldklinik I):

Schmerzdiagnostische CT-gesteuerte Infiltrationen von Nervenwurzeln bzw. Facettengelenken, bei positivem Ansprechen therapeutische Infiltrationsserie

Personal/Kommunikation

• Oberarzt (Arzt für Neurologie, Weiterbildungsermächtigung für 12 Monate „Spezielle Schmerztherapie“ durch die Landesärztekammer Hessen
• Stationsärzte (in neurologischer und/oder schmerztherapeutischer Weiterbildung)
• Diplompsychologen
• Diplom-Motologin und Diplom-Sportlehrerin
• Pflegeteam (Stationsleitung Fachkrankenschwester für Rehabilitation)
• Diplomsozialarbeiterin
• Weitere der Station zugeordnete Therapeuten aus den Bereichen Physiotherapie, Physikalische Medizin, Ergotherapie, Sport und Motologie, Logopädie, Neuropsychologische Therapie
• Enger Austausch zwischen den Therapeuten (täglich zwischen ärztlichen, psychologischen Mitarbeitern und Pflege, 1-2 x wöchentlich patientenbezogene Rehabilitationskonferenz mit allen therapeutischen Abteilungen)
• Alle 3-4 Wochen externe Supervision im Stationsteam

Ggf. Patientenvorstellung in der langjährig bestehenden Interdisziplinären Schmerzkonferenz Bad Zwesten

Räumliche und apparative Ausstattung

Die Station verfügt über 37 Einzelzimmer. Therapie- und Funktionsräume entsprechen einem modernen rehabilitativen Standard. Radiologische Diagnostik incl. Computer- und Kernspintomografie sowie fachinternistische und -orthopädische Konsiliaruntersuchungen werden im Haus durchgeführt, rehabilitativ notwendige anästhesiologische Maßnahmen im Klinikverbund geleistet (Werner-Wicker-Klinik, Bad Wildungen-Reinhardshausen).

Konzeptevaluierung und Qualitätssicherung

Wissenschaftlich begleitet wurde das Projekt durch Herrn Prof. Dr. Dr. Basler, Institut für Medizinische Psychologie der Philipps-Universität Marburg, Träger des Deutschen Schmerzpreises. Die Ergebnisse (insbesondere einer kontrollierten prospektiven randomisierten Studie zur Wirksamkeit) wurden auf nationalen und internationalen Tagungen präsentiert.

Die Hardtwaldklinik I unterzieht sich umfangreichen Qualitätskontrollen und ist seit 1999 nach DIN EN ISO und den Qualitätsgrundsätzen der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Rehabilitation (DEGEMED) fortlaufend zertifiziert.

Zusammenfassung

bieten wir mit IST ein wirksames neurologisch-psychosomatisches Konzept für die Behandlung chronischer Schmerzen an der Hardtwaldklinik I an. Es setzt moderne Erkenntnisse der Schmerzbehandlung innerhalb der Neurorehabilitation konzeptionell um.

Es ist gekennzeichnet durch enge Verzahnung von kompetenter somatischer und psychotherapeutischer Behandlung. Grundlage der Therapie ist ein bio-psycho-soziales Krankheitsmodell; die Ausführung wird ermöglicht durch gut ausgebildetete und erfahrene Therapeuten sowie kommunikative Teamstrukturen.